13 de novembro de 2019

Como refinar o processo de triagem diagnóstica para o reconhecimento das espondiloartropatias com subsequente encaminhamento em pacientes com dor lombar ?

Embora as espondiloartropatias axiais e periféricas não sejam consideradas bandeiras vermelhas, seu reconhecimento clínico é importante, porque requerem encaminhamento precoce e tratamento específico.
As recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidelines de Dor Lombar e Ciática tem gerado um impacto internacional substancial, ao indicar tratamentos que são clinicamente efetivos e de melhor custo-benefício.
O que poucos sabem é que um 1 ano depois da publicação do Guidelines de Dor Lombar e Ciática, o NICE publicou um Guideline para Espondiloartropatias.
Este guia, segundo o artigo in press “When to suspect spondylarthritis: A core skill in musculoskeletal clinical practice assinado pela fisioterapeuta Carol McCrum da Brigthon University provê questionamentos essenciais para fisioterapeutas musculoesqueléticos que devem ser considerados na avaliação de pessoas com dor lombar.
Embora as espondiloartropatias axiais e periféricas não sejam consideradas bandeiras vermelhas, seu reconhecimento clínico é importante, porque requerem encaminhamento precoce e tratamento específico.
Sintomas de espondiloartropatia axial comumente se confundem com dor lombar crônica, o que pode atrasar o seu diagnóstico e encaminhamento necessário.
Espondiloartropatias abrange um grupo de doenças inflamatórias com características clínicas patofisiológicas e genéticas comuns.
Podem ser axiais sendo que a espondilite anquilosante é a sua forma mais comum e periferica envolvendo inflamação nas inserções (enteses) tendíneas e ligamentares. A espondiloartropatia periferica mais comum é a artrite psoriática.
Pesquisas indicam que a probabilidade diagnóstica para uma Espondiloartropatia axial ou periférica aumenta quando há um CLUSTER de características.
Na suspeita de espondiloartropatia axial o NICE Guidance on Spondiloarthritis recomenda encaminhar para um reumatologista quando os seguintes achados estiverem presentes:
Dor lombar > 3 meses
Início dos sintomas antes dos 45 anos
E 4 ou + dos achados abaixo :
  • Dor lombar começou antes dos 35
  • Acorda durante a segunda metade da noite devido aos sintomas
  • Dor na nádega
  • Melhora com movimento
  • Melhora com NSAIDs (frequentemente dentro 48 h)
  • Entesite atual ou prévia
  • Psoriáse atual ou prévia
  • Artrite atual ou prévia
Se somente 3 critérios adicionais são preenchidos e se é sabido ter um HLA B27 + então a recomendação é o encaminhamento.
Também deve ser encaminhado, se a pessoa tem:
  • História de uveíte
  • Dor lombar > 3 meses com inicio antes dos 45 anos
  • HLA B27 +
  • História de psoríase.
Rigidez matinal é relevante mas é importante ressaltar que a acurácia diagnóstica (sensibilidade e especificidade) é desconhecida , embora rigidez matinal prolongada > 30 min permancece como critério importante de suspeita de doença inflamatória
Na suspeita de espondiloatropatia periférica o NICE Guidance on Spondiloarthritis recomenda encaminhar para um reumatologista quando os seguintes achados estiveram presentes:
Dactilite ou dedos em salsicha 
Entesite múltipla ou persistente sem causa mecânica
+ um dos achados abaixo:
  • Dor lombar sem causa mecânica aparente
  • Uveíte atual ou prévia
  • Psoríase atual ou prévia
  • Doença intestinal inflamatória (Doença de Crohn)
  • Infecção genitourinária ou gastrointestinal
Fisioterapeutas musculoesqueléticos por serem profissionais de primeiro contato precisam estar conscientes da importância do reconhecimento de patologias que requerem encaminhamento para outros profissionais. Embora, estas condições sejam elegíveis ao tratamento fisioterapêutico, faz se necessário o acompanhamento médico para garantir melhores resultados e qualidade de vida ao paciente.
Obs: 8-30% das pessoas com psoríase desenvolvem inflamação em tendões, ligamentos e articulações. As Lesões na pele (psoríase cutânea) normalmente antecede a manifestação reumática.

Fonte: Adriano Pezolato - Fisioterapeuta